[서식2-3. 실험동물센터 의뢰요청서] 필요시, 해당 양식 외 별도의 양식 활용 가능

의뢰요청서(실험동물)

의뢰정보 및 요구사항
실험물질명칭
실험물질종류		□의약품(합성의약품,생물학적제제,천연물,백신) □의료기기 □기타 ( )
적용경로				임상예정경로
*보고서		보고서초안 제출기한
		보 고 서		국문( ) 영문( ) *영문보고서 별도비용발생
		번역보고서(필요시)		국문( ) 영문( ) *번역보고서 별도비용발생
		최종보고서 원본은 DGMIF 실험동물센터에서 보관하며, 실험의뢰자에게는 PDF파일을 송부함. 영문/번역보고서 요청시 별도 비용 발생함.
자료보관기간		실험관련 자료는 실험 종료 시 의뢰자에게 제공함을 원칙으로 함.
Note		실험물질분석성적서(Certificate of Analysis)는 제출을 권장함 시험물질은 보관조건과 동일하게 운송 및 취급되어야 함
실험의뢰자 정보
회사명
주 소
의뢰책임자	(성명)		(전화)		(이메일)
의뢰담당자	(성명)		(전화)		(이메일)
의뢰요청일자 : . . . 의뢰자(작성자): (서명/인)

--------------------------아래는 실험기관에서 기록함 ---------------------------

번호	실험 항목	실험번호	실험책임자

접 수:                   (signature)     접수일:

확 인:                   (signature)     허가일: