의뢰요청서(생산)

(* 필수)

의뢰자(기관)
*기 관 명
*주 소
*담 당 자 명
*연 락 처		*메 일
신규의뢰업체시 인지 경로	□ 지인추천 □ 인터넷(보도기사 등) 검색 □ 홍보물(홈페이지, e-mail, SNS 등) □ 기타( )
의뢰요청 내역
*용도(선택1)	임상시험용 □ 1상 □ 2상 □ 3상 □ 비임상 □ 연구자 임상
*분류(선택1)	□ 전문의약품 □ 일반의약품 □ 의약외품 □ 기타( )
*제형(선택1)	□ 정제(일반제) □ 캡슐(일반제) □ 주사제(세포독성항암제) □ 기타( )
*용 량
*생 산 량
*원료의 유래
*생산 요청사항
*생산일정	년 월 일 ~ 년 월 일 ( 일)
품질관리 시험항목
기 타
접수 (센터 작성)
의뢰요청일자 : . . . 접수자 : (서명/인)

의뢰요청서(분석)

(* 필수)

의뢰자(기관)
*기 관 명
*주 소
*담 당 자 명
*연 락 처		*메 일
신규의뢰업체시 인지 경로	□ 지인추천 □ 인터넷(보도기사 등) 검색 □ 홍보물(홈페이지, e-mail, SNS 등) □ 기타( )
의뢰요청 내역
*용도(선택1)	임상시험용 □ 1상 □ 2상 □ 3상 □ 비임상 □ 연구자 임상
*분류(선택1)	□ 전문의약품 □ 일반의약품 □ 의약외품 □ 기타( )
*제형(선택1)	□ 정제(일반제) □ 캡슐(일반제) □ 주사제(세포독성항암제) □ 기타( )
*분석 의뢰 내용
*시험 항목
*원료의 유래
*분석일정	년 월 일 ~ 년 월 일 ( 일)
기 타
접수 (센터 작성)
의뢰요청일자 : . . . 접수자 : (서명/인)

의뢰요청서(분석-원자재)

(* 필수)

의뢰자(기관)

*기  관  명

*주      소

*담 당 자 명

*연  락  처

*메     일

신규의뢰업체시

인지 경로

□ 지인추천  □ 인터넷(보도기사 등) 검색  □ 홍보물(홈페이지, e-mail, SNS 등)

□ 기타(                                          )

의뢰요청 내역

*용도(선택1)

임상시험용  □ 1상       □ 2상         □ 3상

□ 비임상    □ 연구자 임상

*분류(선택1)

□ 전문의약품            □ 일반의약품

□ 의약외품              □ 기타(               )

*제형(선택1)

□ 정제(일반제)           □ 캡슐(일반제)

□ 주사제(세포독성항암제) □ 기타(               )

*분석 의뢰 내용

*시험 항목

- 원자재명 및 시험항목은 규격(공정서)와 동일하게 작성

- 규격이 별규일 경우 시험방법서 및 시험기준 첨부

- 시험 반복횟수가 필요할 경우 아래 표에 기재 (원자재 시험의 경우 시험 반복횟수는 기본 1회임)

- 아래 표의 시험항목 페이지가 다음으로 넘어갈 경우 다음페이지의 추가 양식 첨부

원자재명	제조 번호	규격	시험항목	시험횟수 (품목수, 용기갯수, Lot 수 등)	시험성적서 요청일
(예시)Mannitol		USP	(예시)Identification A.	3	20YY.MM.DD
			(예시)Assay	1
			(예시)Impurities, Related substances	1

*원료의 유래

*분석일정

년      월      일    ~      년      월      일 (       일)

기 타

접수 (센터 작성)

의뢰요청일자 :         .        .        .

접수자 :                        (서명/인)

의뢰요청 내역(추가)

*시험 항목

원자재명	제조 번호	규격	시험항목	시험횟수 (품목수, 용기갯수, Lot 수 등)	시험성적서 요청일
(예시)Mannitol		USP	(예시)Identification A.	3	20YY.MM.DD
			(예시)Assay	1
			(예시)Impurities, Related substances	1